Dans cet article nous allons découvrir les signes cliniques spécifiques aux borderlines, mais aussi et c’est pour le coup très important pour le traitement qui va s’ensuivre, les comorbidités fréquentes, c’est à dire les troubles fréquemment associés et le diagnostic différentiel le plus commun (Comme d’habitude, toutes les sources se trouvent en fin d’article). Nous illustrerons tout cela, comme toujours, avec un cas clinique tiré du cinéma et donc aujourd’hui, je vous conseille fortement d’avoir vu Mommy de Xavier Dolan avant de lire cet article car je vais devoir spoiler ce chef-d’oeuvre de bout en bout. Mais vraiment… je vais spoiler jusqu’à la dernière seconde du film…
Si l’on se réfère à la Classification International des Maladies (CIM-10), le trouble de la personnalité borderline fait partie des personnalités émotionnellement labiles.
Selon cette classification, cela veut dire, je cite : « une tendance nette à agir de façon impulsive et sans considération pour les conséquences possibles, une humeur imprévisible et capricieuse, une tendance aux explosions émotionnelles et une difficulté à contrôler les comportements impulsifs, une tendance à adopter un comportement querelleur et à entrer en conflit avec les autres, particulièrement lorsque les actes impulsifs sont contrariés ou empêchés. »
Si vous suivez bien les vidéos de la chaîne, ces caractéristiques devraient vous faire immédiatement penser aux « Va te faire suivre » numéros 27, 28, 29 et 30 DONC aux personnalités relevant d’une structure qui n’est ni névrotique, ni psychotique mais bien d’un état-limite.
Vous comprenez donc mieux pourquoi le diagnostic différentiel sera important.
La classification International des Maladies caractérise plus précisément le trouble de la personnalité borderline par :
- des perturbations de l’image de soi,
- des perturbations de l’établissement de projets et des préférences personnelles,
- par un sentiment chronique de vide intérieur,
- par des relations interpersonnelles intenses et instables et
- par une tendance à adopter un comportement autodestructeur, comprenant des tentatives de suicide et des gestes suicidaires.
Avec tout le respect que j’ai pour cette classification, quand on reçoit en séance des personnalités borderline et quand on s’intéresse à une littérature plus large, on se rend vite compte qu’il manque ici une caractéristique majeure : l’Angoisse d’abandon.
Beaucoup d’auteurs se sont d’ailleurs servi des travaux de la psychologue et psychanalyste suisse Germaine Guex et de ses travaux depuis 1950 sur ce qu’elle appelait la névrose d’abandon pour rendre compte de la phénoménologie des états limites puis du Borderline.
Parler de la personnalité borderline sans aborder spécifiquement son rapport à l’abandon est une erreur qui justement va encore jouer en notre défaveur sur le plan diagnostic, donc aux caractéristiques précédemment cités.
Prenons la liberté de rajouter les manifestations d’angoisse d’abandon. Vous allez comprendre que cela est important pour le diagnostic différentiel.
Alors, concrètement, comment est-ce que tout cela va se manifester chez le sujet ?
- Les perturbations de l’image de soi, C’est un aspect très important de la personnalité du borderline, la perturbation de l’image de soi fait que la personne n’a pas suffisamment d’assises sur ce qu’elle pense être en tant que personne, mais aussi, pour et par rapport aux autres.
Vous pouvez donc la voir tantôt un jour fonctionner d’une manière et un autre fois de façon complètement différente.Et nous touchons là à un point que je souhaite absolument que vous gardiez en mémoire concernant le borderline : les objets externes ont une importance bien plus grande que les objets internes ! Pour rappel selon le référentiel psychodynamique les objets sont à la fois des objets physiques, des personnes, des caractéristiques ou des qualités.Nous pouvons donc investir des objets, les projeter, les intégrer, les cliver etc. etc.Donc vous comprenez bien ce que cela veut dire pour les perturbations de l’image de soi : l’individu sera tributaire de ce que lui dit ou fait ressentir son environnement plutôt que de se référer à ce que lui-même pense de lui ou de ce qu’il ressent.La personne ne peut pas s’appuyer sur son image de soi, sur ses émotions, sur ses pensées mais préfère plutôt porter du crédit et une importance faussée au caractère incertain et fluctuant que lui prête son environnement.
- Perturbations de l’établissement de projets et des préférences personnelles, Dans la continuité de ce que l’on vient d’évoquer, cela joue particulièrement aussi sur ce que la personne borderline projette de son avenir.Les projets sont aussi soumis aux fluctuations du discours environnant, de l’image que cela renvoie de lui, des émotions que ça procure aux uns, aux autres et à lui-même…
C’est un peu comme si rien ne pouvait vraiment s’ancrer dans le sujet et qu’il était toujours balloté au grès des vents, des marais et de la houle… - Sentiment chronique de vide intérieur, Ici déjà nous pouvons faire un lien avec l’angoisse majeure d’abandon et ses conséquences.Comme évoqué, l’ancrage dans une identité forte fait défaut. Le sujet borderline va sans cesse chercher à l’extérieur ce qui devrait le constituer de l’intérieur. Mais vu que rien ne tient jamais, c’est le lourd sentiment de vide et souvent même de solitude qui domine.Ce qui fait normalement nos objets internes n’a pas de persistance suffisante et le borderline va sans cesse chercher à intégrer de nouveaux objets pour lui donner consistance, valeur et confiance.
- Relations interpersonnelles intenses et instables Ici encore nous allons parler des objets précédemment cités.Pour le borderline, l’autre est un objet qui dit quelque chose de lui : « Si cette personne qui a tant de qualités est avec moi, c’est bien que j’ai des qualités et de la valeur ! »Les objets externes sont extrêmement polarisés, ils sont soit de très bons objets idéalisés et vus comme parfaits ; Soit de mauvais objets qu’il rejette, dont il ne voit, perçoit, rien de bon.Et oui, c’est bien la même chose pour les personnes. Elles vont souvent être complètement idéalisés tant que les émotions, les cognitions et autres expériences seront bonnes à ses côtés.
Une fois qu’un individu fait vivre une mauvaise expérience au borderline, il devient très facilement mauvais objet ou au moins cela va créer une déception extrêmement forte.
- Comportements autodestructeurs (tentatives de suicide / gestes suicidaires).Imaginez que vos relations ne soient pas stables, que vous avez souvent le sentiment d’être vide de l’intérieur, que vos amis ou activité vous déçoivent, que vous ne savez pas exactement qui vous êtes et comment vous fonctionnez…Beaucoup vont donc choisir de vivre des expériences extrêmes et douloureuses pour maitriser un tant soit peu de leurs sensations et émotions. On va donc avoir des mises en danger, des scarification, de la toxicomanie qui sont également des sensations et émotions que l’on va pouvoir rejouer pour mieux les intégrer.Dans le pire des cas, les tentatives de suicides se présentent également comme la solution pour faire stopper toutes les souffrances et incompréhensions.Malheureusement ses actes ont plus quelque chose à voir avec l’impulsivité du borderline par rapport à ses ressenties et émotions qu’a un réel projet mûrit à long terme.
- Angoisse d’abandonElle va se manifester aussi bien sur des interprétations réelles que fantasmatique, c’est à dire qu’un éloignement réel va être très difficile à vivre mais qu’un éloignement imaginaire va apporter les mêmes difficultés émotionnelles.Le borderline va presque modeler sa vie, agir en fonction de l’angoisse d’abandon. Tout va être fait pour ne pas être abandonné, le faux self aura notamment comme objectif de se faire accepter. On peut avoir des comportements de validations perpétuels sans jamais se positionner contre… Mais lorsque l’abandon sera plus où moins ressenti, le borderline aura toujours la même réaction impulsive : sa réaction infantile.Et ça c’est un vrai problème car lorsqu’il agit avec impulsivité sur un mode infantile, ça va rarement être la bonne réaction, le bon comportement, à la situation dans laquelle il se trouve.Du coup, on va avoir une auto-réalisation des prophéties avec bel et bien des abandons. Le borderline, va comme toujours accorder une importance démesurée aux éléments externes et valider sa croyance que l’autre l’abandonne alors que c’est dans la grande majorité des cas pour des causes internes qu’il subit un abandon.
C’est donc une flagrante erreur de locus de contrôle (c’est à dire placer la cause au mauvais endroit) mais c’est clairement consécutif et défensif pour sauver l’image du moi.
Vous voyez, chez le borderline, tout est lié et la boucle est bouclée.
Cas Clinique
Je vous propose à présent de nous intéresser à Steve O’connor Desprès, personnage de 15 ans dans le film Mommy de 2014 de Xavier Nolan.
Steve est immédiatement dépeint dans le film comme un garçon hyperactif qui vivait dans un centre de rééducation mais qui suite à des comportements dangereux et inappropriés envers autrui va devoir être récupéré par sa mère.
Je parle ici de son diagnostic qui est mis en avant car beaucoup de psychiatres et psychologues ont depuis repris cela dans plusieurs articles de blogs en disant que Steve était hyperactif avec un trouble oppositionnel…
Je vais vous expliquer en me basant exactement sur ses faits et gestes en quoi c’est insuffisant selon moi et dans un second temps, la partie diagnostic différentiel nous permettra d’être encore plus précis.
Ce qui est frappant chez Steve c’est qu’a aucun moment dans le film il n’est montré avec des amis ou en compagnie de personnes de son âge. Steve semble en difficulté pour lier des relations en revanche avec chaque personne qu’il rencontre. C’est justement ce qui est mis en scène avec la voisine Kyla qui est pourtant là pour l’aider. Il ne montre pas de gratitude envers elle, bien au contraire.
Irrespectueux envers Kyla, il devient finalement très respectueux et lui fait des déclarations régulières. Cette femme a réussi ce que beaucoup ne parviennent pas à faire avec Steve : gagner sa confiance et son respect – après si tout le monde doit le menacer jusqu’à ce qu’il se pisse dessus (littéralement dans le film) pour gagner son respect, on pourrait peut être travailler sur le rapport à l’autre et les enjeux relationnels.
Quoi qu’il en soit, il y a un aspect important dans la relation avec Kyla pour qu’elle finisse par devenir un bon objet : c’est qu’au départ, elle n’est pas un mauvais objet. Steve montre qu’il la trouve séduisante, elle ne lui fait pas d’ombre envers sa mère, elle a une faille visible, ou plutôt audible d’ailleurs. Pour Steve, Kyla est un objet ni bon, ni mauvais en soi, mais un objet qu’il pourrait convoiter et utiliser à ses fins. Ce n’est que plus tard qu’il va donc l’accepter comme femme digne de respect et qu’il va véritablement investir.
Ce n’est absolument pas le cas avec Paul, ce voisin qui pourrait professionnellement venir en aide à steve face à tous ses problèmes. Paul est vue par Steve seulement comme un mauvais objet. Sa mère tâche de lui expliquer à plusieurs reprises qu’ils ont besoin de lui pour l’aider dans son avenir, en faisant ça, on comprend que sa mère sait que Steve ne perçoit Paul que comme quelqu’un de néfaste, mais tente de lui faire entendre qu’il doit finir par le voir comme un sujet ambivalent. C’est à dire « oui, tu ne l’aime pas MAIS il n’est pas que mauvais, il y a aussi du bon ».
Steve ne parviendra pas à accéder à cette notion fondamentale et l’objet restera très polarisé négativement. Steve décidera d’abord de montrer encore plus d’amour à sa mère que ne peut lui en montrer ce concurrent qu’il minimise avant de péter les plombs et se laisser emporter par ses émotions. Il parvient ici à faire un coup double : évincer le concurrent et rester l’objet d’amour unique de sa mère. Enfin bon, ça se discute… Mais, on comprend bien que le bénéfice numéro 1 est de ne pas vivre un sentiment d’abandon.
Parlons à présent de la scène ou Steve embrasse sa mère sur la bouche… Est-ce qu’un enfant ayant un TDAH ferait ça ? Il ne faut pas confondre hyperactivité ET impulsivité, ce sont deux choses différentes. Ici, Steve témoigne de son manque de repères (sans mauvais jeu de mot) et c’est bien sur l’impulsion d’une tension libidinale (dira t-on pour rester prudent) qu’il se laisse aller à ce que ses ressentis lui dictent.
Last but not least, les comportements suicidaires de Steve : Pas besoin de faire un dessin, au détour d’une simple conversation dans un supermarché, il change de rayon pour trouver un couteau et se tailler les veines, ce qui en terme d’impulsivité est quand même difficile à battre… Et tant qu’à spoiler le film de A à Z et bien oui, il fait peu de doute que la fin du film se conclut sur une tentative de nouveau record de saut en longueur… Nous ne pouvons pas penser autre chose que le fait qu’il se défenestre.
Impulsivité, besoin d’amour, besoin d’être rassuré, clivage de l’objet, angoisse de perte d’objet, tentatives de suicides, tout dans le discours et le comportement de Steve nous montre une personnalité franchement borderline.
Alors ? Est-ce que mes confrères et consoeurs ont tort de dire que Steve a un Trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité ? Abordons à présent le diagnostic différentiel et les comorbidités du trouble de la personnalité borderline.
Diagnostic Différentiel
On ne va seulement aborder que 2 troubles qui méritent franchement d’être distingués du trouble borderline : le trouble bipolaire et le trouble anxieux.
Le trouble bipolaire
Il y a deux différences fondamentales entre le trouble bipolaire et le trouble borderline :
Les changements d’humeur du borderline sont rapides et sont surtout consécutifs de l’environnement. Le bipolaire, lui, va avoir des épisodes maniaques massifs, c’est à dire très forts en intensité et en durée, suivi d’épisodes dépressifs tout aussi massifs en intensité et en durée. Et là, ce sera clairement dû à des phénomènes internes du sujet.
Trouble anxieux
Vous pourrez toujours distinguer le borderline du trouble anxieux car la trame anxieuse du borderline tourne le plus souvent autour des questions relationnels, d’acceptation, de rejet, de confiance en soi et d’abandon. Le trouble anxieux lui, ne se cantonne pas seulement à ces dynamiques interpersonnelles.
Comorbidités
À présent voyons trois comorbidités extrêmement fréquentes pour le borderline : la dépression, le trouble anxieux et le TDAH !
Il est très simple de comprendre que face aux difficultés relationnelles récurrentes et persistantes du borderline, ainsi que son sentiment de vide intérieur chronique, celui-ci soit très souvent déprimé.
Nous allons également souvent retrouver un trouble anxieux en plus d’un trouble borderline car comme évoqué plusieurs fois, le borderline est extrêmement perméable à son environnement. Puisque les objets internes ne sont pas suffisamment étayants, suffisamment stable, trop d’importance est donnée à l’environnement et celui-ci est souvent assimilé comme persécuteur et anxiogène.
Enfin le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité.
La comorbidité entre TDAH et trouble borderline est très forte. Un étude suédoise de 2018 ayant porté sur plus de 2,1 millions de personnes diagnostiqués entre 1997 et 2013 indique que les personnes présentant un TDAH ont 19,4 fois plus de chance que des non TDAH d’avoir un trouble de la personnalité borderline.
Dans une autre étude de 2011, des chercheurs ont quant à eux évalué que l’étiologie partagée (génétique – environnement) entre les symptômes du trouble borderline et du TDAH est une cause probable de la comorbidité des deux troubles.
Thérapie :
Les psychothérapies du trouble borderline sont aujourd’hui estimée comme efficaces. De nombreux articles en attestes. De même pour les traitements médicamenteux qui ont une efficacité prouvé lorsque la fenêtre optimale a été atteinte. Enfin, et bien évidemment, les meilleurs résultats à long termes se présentent lorsque l’on a un traitement médicamenteux additionnée à une psychothérapie.
Alors ? Est-ce que mes confrères et consoeurs ont tort lorsqu’ils disent que Steve est atteint d’un TDAH ? Où est-ce moi qui ai tort en maintenant qu’il a un trouble borderline ?
Et bien nous avons tous raison mais ce n’est pas du côté de diagnostic différentiel qu’il faut se positionner mais de la comorbidité. C’est à dire que oui, on peut avoir un bureau de tabac et la syphilis…
Steve a un trouble de la personnalité borderline ET un TDAH. Mais selon moi, la question de la personnalité est primordiale sur la question secondaire d’une manifestation de trouble de l’attention.
Tout le monde ne sera pas d’accord avec ce point de vue et tant mieux. Mais Cliniquement, je repère davantage de bénéfices thérapeutiques à soigner le trouble Borderline de Steve que son TDAH.
Dans la mesure où un psychologue travaillera mieux sur un trouble de la personnalité que sur un trouble plus neurodéveloppemental, je pars du principe que le bénéfice psychothérapeutique sera supérieur, et sur du plus long terme, en aidant Steve dans son rapport à l’autre, dans la construction d’une image de soi stable, en travaillant sur son angoisse d’abandon et en puisant des ressources internes et non soumises aux facteurs externes.
Pour aller plus loin :
– D. Ducasse ; V. Brand-Arpon, Borderline: Cahier pratique de thérapie à domicile (2017), Odile Jacob
– C. Musa, Mieux vivre avec un trouble borderline (2019), Dunod
– TDAH et Borderline : https://www.nature.com/articles/s41380-018-0248-5
– Facteurs génétiques et environnementaux des TDAH et Borderlines : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ajmg.b.31226
– Efficacité des traitements : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17541052/
– https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/transferencefocused-psychotherapy-v-treatment-by-community-psychotherapists-for-borderline-personality-disorder-randomised-controlled-trial/0F703220DA3A6669FC6B3C5B0433FA4B#
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